违法现实： 2023年11月16日6时30分许,山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合修建办公楼二层澡堂产生火灾,形成26人逝世,38人受伤,过火面积约900㎡,直接经济损失4990.26万元。

  100多具氧气自救器助燃、20分钟内无人报警！山西吕梁“11·16”火灾26人罹难，原因发布

  2023年11月16日6时50分左右，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼员工澡堂产生火灾，事端形成26人罹难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。

  依照指示要求，国务院安委会决议对该起事端查办挂牌督办，并派工作组进驻山西全程督办，催促依法依规、较真碰硬查清查透事端原因，严厉追查有关人员职责。

  日前，山西省人民政府发布了形成这场严峻火灾事端查询报告：直接原因是永聚煤业联建楼二层澡堂的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡触摸部分破损短路，产生的电弧火花点燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所造成的。

  查询组了解到，事端现场过火面积900平方米，其间二层澡堂和更衣区悉数焚毁，三层、四层部分玻璃迸裂，有烟熏痕迹。那么，为何一个设置在顶棚的电动吊篮起火，会延伸至整个澡堂更衣区，乃至整栋大楼？

  记者从查询组了解到，澡堂更衣区域上方的吊篮所运用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃资料，吊篮及更衣柜里边寄存有很多衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。

  国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞介绍，“1700多个吊篮升到吊顶后，在咱们工友洗澡的上方形成了可燃物的库房，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器，这里边是带到20兆帕到30兆帕的压力。在火场中发现了100多具这种氧气自救器，也在某些特定的程度上助燃了这次火势的快速延伸。”

  查询组还发现，事发其时，澡堂更衣区域的消防设施多处于手动状况。工人用救活器救活时，喷出的救活剂被电动吊篮底部挡住，底子起不到救活的作用，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何操控，继而延伸成灾。

  王天瑞说：“初期火灾补救不力。早发现、早报警、早处置、早分散是咱们防止人员伤亡的首要的要素，但惋惜的是，产生火灾时的20多分钟，没人报警，报警的反而是外面的一个拉煤司机，这样一个时间段火势现已很大了。”

  记者梳理了整个起火时间线分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火延伸扩展。

  查询组了解到，永聚煤业安全办理准则不健全，联建楼消防设施未坚持无缺有用，每层室内消火栓数量缺乏，没有拟定救活和分散逃生预案，也没有对工人进行消防安全训练和分散逃生演练，更没有按规则履行消防操控室24小时双人值勤、持证上岗准则，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾补救、消防设施发动救活、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情产生后，整栋大楼处于不设防状况，任由火势任意延伸扩展。

  事端产生后，公安机关对涉嫌违法犯罪的18名企业人员采纳刑事强制措施，纪检督查机关对事端中涉嫌违纪违法的42名公职人员进行严厉问责。

  采纳刑事强制措施的18人中，永聚煤业实践负责人韩文明、矿长马峰、安全副矿长申文文、机电副矿长马建国，东泰公司副总经理闫展望，陈熙吊篮公司CEO陈瑞强等10人涉嫌严峻劳作安全事端罪、工程严峻安全事端罪被检察机关批准逮捕。

  山西省动力局党组成员、副局长王旺盛因涉嫌严峻违纪违法，正在承受检查查询；

  吕梁市离石区城北大街党工委书记孙宏勇、城北大街办事处副主任冯鹏虎因严峻违纪违法，已被开除党籍、开除公职，并移交司法机关检查起诉。

  一起，对该事端中存在渎职失责问题的吕梁市、离石区、城北大街党委政府及动力、住建、消防救援、自然资源、应急办理、矿山督查等部分的39名公职人员进行了严厉处理。其间，对吕梁市委书记孙大军进行诫勉说话；给予吕梁市委副书记、市长张广勇政务正告处置；给予离石区委书记廉海平党内严峻正告处置；给予离石区委副书记、区长张海文政务记大过处置；给予吕梁市应急办理局原党委书记、局长高艳龙开除党籍、政务撤职处置；给予吕梁市住宅和城乡建设局原党组书记、局长曲晓东党内严峻正告处置；对其他相关职责人，别离给予党纪政务处置或安排处理。